Contoh Surat Keterangan Keluarga Miskin

SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .................. Kabupaten Pati, menerangkan bahwa :

Nama Siswa                                        : 

Kelas                                                   : 

Tempat dan Tanggal Lahir                  : Pati, 08 Agustus 2004

Alamat Tinggal Siswa                         : Desa Lahar  

                                                            : Kecamatan Tlogowungu Pati

Nama Orang Tua                                 :

a.       Ayah kandung                              :  

b.      Ibu kandung                                  :  

c.       Alamat orang tua                          : Desa Lahar   

: Kecamatan Tlogowungu Pati

Pekerjaan orang tua                             :

a.       Ayah kandung                              : Buruh tani

b.      Ibu kandung                                  : Buruh tani

c.       Hubungan wali dengan siswa       : -

Penghasilan orang tua                         : 300.000,- / bulan

Jumlah tanggungan (Anak )                :        2            orang

Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan Beasiswa bagi Siswa Miskin Sekolah Dasar.

                                                                            Tlogowungu, 27 September 20

Kepala Sekolah

NAMA KEPALA SEKOLAH

NIP.