Contoh Surat Pernyataan Masuk Islam

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                  : 

Bin                     : 

Tempat tgl lahir  : Pati, 07  Maret  1981

Agama                : 

Pekerjaan            : Swasta

Alamat               :    

            Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mulai hari ini Rabu tanggal  03  Maret  2010  memeluk agama Islam dengan kesadaran sendiri tanpa mendapat paksaan dari siapapun.

            Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,  apabila di kemudian hari ternyata saya menghianati surat pernyataan tersebut di atas saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang -undangan yang berlaku.

                                                                                    Lahar, 3  Maret  2010

Mengetahui,

Kepala Desa ..........                                                      Yang membuat pernyataan

 

............................                                                      .............................