Contoh Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                           : 

Tempat, tanggal lahir  : Pati, 18 September 1968

Tempat tugas               :

RA/Madrasah              : 

Alamat                        : 

Nomor Telepon           : 

Menyatakan bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Kelas RA ............... dengan beban kerja 30 JPL/pekan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan.  Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima

Sumbermulyo, 11 April 2014

Pembuat Pernyataan,

.........................